Datum, Ort Name Sachverständiger Unterschrift Sachverständiger
Aufstellungsprotokoll
BlitzRotary GmbH
Hüfinger Str.55
78199 BRÄUNLINGEN ...................................
DEUTSCHLAND
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Füllen Sie nach erfolgreicher Aufstellung dieses Formular komplett aus, kreuzen Sie zutreffende Punkte an
und unterschreiben Sie das Formular.
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Kopieren Sie das Original und senden Sie diese innerhalb von einer Woche an den Hersteller.
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Belassen Sie eine Kopie im Prüfbuch.
Die Hebeanlage HydroLift
Typenbezeichnung .............................................................
Maschinen-/Seriennummer: .............................................................
wurde am .............................................................
bei der Firma .............................................................
(Adresse)
.............................................................
aufgestellt, auf Funktion und Sicherheit überprüft und in Betrieb genommen.
Die Aufstellung erfolgte durch den Betreiber / Sachkundigen
Der Betreiber bestätigt das Aufstellen der Hebeanlage. Alle Informationen der Betriebsanleitung
sowie das Prüfbuch wurden gelesen und beachtet. Diese Unterlagen stehen den eingewiesenen
Bedienern zu jeder Zeit zur Verfügung und werden an einem zugänglichen Ort aufbewahrt.
Der Sachkundige bestätigt die ordnungsgemäße Aufstellung der Hebeanlage.
Alle Informationen der Betriebsanleitung und das Prüfbuch wurden gelesen. Die Unterlagen
wurden dem Betreiber übergeben.
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Datum Name Betreiber + Firmenstempel Unterschrift Betreiber
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Datum Name Sachkundiger Unterschrift Sachkundiger
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