Jährliche Sicherheitsprüfung
nur durch Sachkundigen
Führen Sie folgende Prüfschritte aus.
Zutreffendes ankreuzen.
Schrittweise Sicherheitsprüfung
Funktion Verfahren der Zylinder
Allgemeiner Zustand der Hebeanlage
Tragende Teile der Hebeanlage prüfen
(Verformung, Risse)
Prüfung der Schrauben-Drehmomente
Funktion der Sicherheitseinrichtungen
Zustand der Hydraulikleitungen
Zustand der Elektroleitungen
Funktionstest bei angehobenem Fahrzeug
Sicherheitsüberprüfung durchgeführt
Datum: .....................................................
Firma: ......................................................
Sachkundiger (Name, Anschrift)
..................................................................
................................................................... ...................................................................
Unterschrift Betreiber Unterschrift Sachkundiger
Mängel beseitigt am .................................. Bei einer Nachprüfung separates Formular verwenden!
................................................................... ...................................................................
Unterschrift Betreiber Unterschrift Sachkundiger
Typenbezeichnung ……………………………….
Seriennummer: …………………………………….
Ergebnis
Weiterer Betrieb bedenklich, Nachprüfung erforderlich
Weiterer Betrieb möglich, Mängel beseitigen
Weiterer Betrieb bedenkenlos, Hebeanlage ohne Mangel
Ausgefülltes Formular
bitte im Prüfbuch
(Anhang) aufbewahren!