LEYBOLD AF 1,5 - Page 13

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GA 01.299/7 - 03/99

M U S T E R

4. Einsatzbedingte Kontaminierung der Vakuum-

geräte und -komponenten:

- toxisch ja ❒ nein ❒

- ätzend ja ❒ nein ❒

- mikrobiologisch*) ja ❒ nein ❒

- explosiv*) ja ❒ nein ❒

- radioaktiv*) ja ❒ nein ❒

- sonstige Schadstoffe ja ❒ nein ❒

Erklärung über Kontaminierung von Vakuumgeräten und -komponenten

Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumgeräten und -komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und

vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn die Repara-

tur/Wartung im Herstellerwerk und nicht am Ort ihres Einsatzes erfolgen soll, wird die Sendung gegebenenfalls zurückgewie-

sen.

Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden.

1. Art der Vakuumgeräte und -komponenten:

- Typenbezeichnung: ______________________

- Artikelnummer: ______________________

- Seriennummer: ______________________

- Rechnungsnummer: ______________________

- Lieferdatum: ______________________

2. Grund für die Einsendung:

______________________________________________

3. Zustand der Vakuumgeräte und -komponenten:

- Waren die Vakuumgeräte und -komponenten in

Betrieb?

ja ❒ nein ❒

- Welches Pumpenöl wurde verwendet ? _________

- Sind die Vakuumgeräte und -komponenten frei von

gesundheitsgefährdenden Schadstoffen?

ja ❒ (weiter siehe Absatz 5)

nein ❒ (weiter siehe Absatz 4)

*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und -komponenten werden nur bei Nachweis einer

vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!

Art der Schadstoffe oder prozessbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumgeräte und -komponenten in

Kontakt kamen:

Handelsname

Produktname Chemische Bezeichnung Gefahrklasse Maßnahmen bei Freiwerden Erste Hilfe

Hersteller (evtl. auch Formel) der Schadstoffe bei Unfällen

Verteiler: Blatt 1 (weiß) an den Hersteller oder seinen Beauftragten senden - Blatt 2 (gelb) den Begleitpapieren der Sendung beifügen - Blatt 3 (blau) Kopie für den Versender

5. Rechtsverbindliche Erklärung

Hiermit versichere(n) ich/wir, daß die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der kontami-

nierten Vakuumgeräte und -komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.

Firma/Institut: ______________________________________________________________________________

Straße: _____________________________ PLZ, Ort: ________________________________

Telefon: ______________________________________________________________________________

Fax: _____________________________ Telex: _________________________________________

Name:

(in Druckbuchstaben) ______________________________________________________________________________

Position: ______________________________________________________________________________

Datum: _____________________________ Firmenstempel

Rechtsverbindliche Unterschrift:

_________________________________________________________________________________________________