Informazioni del medico curante
Nome del medico ______________
Telefono______________________
Indirizzo _____________________
Informazioni relative alla pre-
scrizione
Nome: _______________________
Litri di ossigeno per minuto
a riposo
durante attività: ___________
altro: ____________________
Uso giornaliero dell’ossigeno
ore:______________________
minuti:
Commenti: ________________
Concentratore di ossigeno DeVilbiss
Numero di serie:
(scegliere uno solo)
❏ 4 Litri con OSD
❏ 5 Litri
❏ 5 Litri con OSD
❏ _______________________
Informazioni del fornitore della Sunrise
Medical Equipment
Installatore:
____________________________
Questo manuale di istruzioni è
stato discusso con me ed ho rice-
vuto le istruzioni necessarie per
l’uso e la cura con misure di
sicurezza del Concentratore di
ossigeno DeVilbiss.
Firma: _______________________
Data: ________________________
Arztinformationen
Name des Arztes: ______________
Telefon: ______________________
Adresse:______________________
Verschreibungsinformationen
Name: _______________________
Sauerstoffliter pro Minute
im Ruhezustand: ___________
bei Aktivität: ______________
bei sonstigen
Zuständen: _________________
Sauerstoffanwendung pro Tag
Stunden: _____________________
Minuten: _____________________
Bemerkungen: _________________
DeVilbiss-Sauerstoffkonzentrator
Seriennummer:
(zutreffenden ankreuzen)
❏ 4-Liter mit OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter mit OSD
❏ _______________________
Informationen zum verant-
wortlichen
Ihren zuständigen
DeVilbiss Fachhändler
der das Gerät aufstellte:
____________________________
Diese Bedienungsanleitung wurde
mit mir besprochen und ich
wurde im sicheren Gebrauch und
in der Wartung und Pflege des
DeVilbiss Sauerstoffkonzentrators
unterrichtet.
Unterschrift: __________________
Datum:_______________________
Renseignements relatifs au médecin
Nom du médecin: ______________
Téléphone:____________________
Adresse:______________________
Renseignements relatifs à la pre-
scription
Nom: ________________________
Litres d’oxygène par minute
Au repos: _________________
En activité: _______________
Autre:____________________
Utilisation quotidienne d’oxygène:
Heures: ______________________
Minutes: _____________________
Commentaires:_________________
Concentrateur d’oxygène DeVilbiss
Numéro de série:
(Cochez un modèle)
❏ 4-Liter with OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter with OSD
❏ _______________________
Données sur le prestataire de ser-
vice
Nom de la personne qui a installé
l’appareil:
____________________________
Ce guide d’instructions a été
révisé en ma présence et j’ai
reçu les directives sur l’utilisa-
tion sécuritaire et les soins à
apporter au concentrateur
d’oxygène DeVilbiss.
Signature: ___________________
Date: _______________________
Información del médico
Nombre del médico: ____________
Teléfono: _____________________
Dirección: ____________________
Información de la prescripción
Nombre:______________________
Litros de oxígeno por minuto
en reposo: ________________
durante actividad: __________
otra: _____________________
Uso de oxígeno por día:
horas: _______________________
minutos: _____________________
Comentarios: __________________
Concentrador de oxígeno DeVilbiss
Número de serie:
(marque uno)
❏ 4-Liter para OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter para OSD
❏ _______________________
Información del proveedor de
equipo médico en el hogar Sunrise
Medical
Persona que prepara el aparato:
____________________________
Esta guía de instrucciones se
revisó conmigo y se me ha
instruido en el uso y cuidado
seguro del concentrador de
oxígeno DeVilbiss.
Firma: _______________________
Fecha: _______________________
Physician Information
Physician Name: _______________
Telephone:____________________
Address:______________________
Prescription Information
Name: _______________________
Oxygen liters per minute
at rest: ___________________
during activity: ____________
other: ____________________
Oxygen use per day
hours: _______________________
minutes: _____________________
Comments:____________________
DeVilbiss Oxygen Concentrator
Serial Number:
(check one)
❏ 4-Liter with OSD
❏ 5-Liter
❏ 5-Liter with OSD
❏ _______________________
Sunrise Medical Equipment
Provider Information
Set-Up Person:
____________________________
This instruction guide was reviewed
with me and I have been instruct-
ed on the safe use and care of the
DeVilbiss Oxygen Concentrator.
Signature: ____________________
Date: ________________________
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SP-515
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