Hirschmann Pipetus - Clearance certificate form

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15. Vordruck der Unbedenklichkeitsbescheinigung
für pipetus
®
.................. ..................... (Seriennummer) verwendetes Medium: ..................................................
JA NEIN Wenn JA, bitte definieren
Blut, Körperflüssigkeiten, patholog. Proben: o o ___________________________
Andere biologische Gefahrenstoffe o o ___________________________
Biologisch abbaubare Materialien, die gefährlich werden können o o ___________________________
Chemikalien mit gesundheitsgefährdenden Substanzen o o ___________________________
Radioaktive Materialien o o ___________________________
Andere Gefahren- oder Giftstoffe o o ___________________________
Hiermit wird erklärt, dass
- das Gerät vor dem Versand sorgfältig gereinigt und dekontaminiert worden ist
- keine Gefahren durch Kontamination ausgehen
- uns bekannt ist, dass bei Schaden durch kontaminierte Geräte Haftungsansprüche gegen uns geltend gemacht werden können.
Adresse des Einsenders:
Name: _______________________________________________________
Datum: _______________________________________________________
Unterschrift: ___________________________________________________
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