Homa BR - 8 Contaminatieverklaring

22
8. Contaminatieverklaring
De reparatie van de apparaten/apparaatonderdelen wordt alleen uitgevoerd indien er een correct en volledig ingevulde cont-
aminatieverklaring aanwezig is. Anders ontstaan er vertragingen in de werkzaamheden.
RETOURFAX aan HOMA Pompen Pompentechniek BV:… +31 (0)183 - 620193
HOMA Pumpenfabrik GmbH:… +49 (0)2247 702 - 44
Apparaatgegevens:
Pompaanduiding:
Artikelnummer:
Serienummer:
Reden van retourneren:
Contaminatie van het apparaat als gevolg van de toepassing:
giftig nee □ ja □ welke stoffen:
bijtend nee □ ja □ welke stoffen:
microbiologisch nee □ ja □ welke stoffen:
explosief nee □ ja □ welke stoffen:
radioactief nee □ ja □ welke stoffen:
overige schadelijke stoffen nee □ ja □ welke stoffen:
Juridisch bindende verklaring:
Hiermee verklaren wij dat de informatie correct en volledig is en dat wij eventuele gevolgkosten accepteren. De verzending van het gecontami-
neerde apparaat voldoet aan de wettelijke voorwaarden.
Firma:
Straat: Postcode/plaats:
Contactpersoon:
Telefoon: Fax:
E-mail:
Datum Handtekening (met bedrijfsstempel)