Lafayette EVOLUTION - Page 30

Banda cittadina – CB – Allegato B
(art.105 comma 1 lettera p)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale per il/la
………………………………………….
DICHIARAZIONE
(ai sensi dell’Art. 145 comma 3 D.Lgs 1.08.2003 nr. 259)
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………..
Nato a ……………………………………………………………………… il……………………………………………
residente in……………………………………………………via/piazza………………………………………………...
domiciliato in …………………………………………………via/piazza…………………………………………………
Cap ………………………Telef………………………………
in possesso del requisito di cui al comma 1, dell’art. 145;(barrare la casella che interessa):
 cittadinanza dei Paesi dell’Unione europea o dello Spazio Economico Europeo ovvero dei Paesi con
i quali sono intercorsi accordi di reciprocità;
 residenza in Italia.
DICHIARA
- di utilizzare il seguente sistema radioelettrico per comunicazioni in “banda cittadina CB” ;
- che la sede dell’impianto è ubicata in:
…………………………………………………………………………………………………………….…………….……………………………
- di detenere apparati mobili ( SI – NO), portatili (SI – NO) (barrare la voce che interessa),
in regola con la normativa vigente;
- di non trovarsi nelle condizioni ostative all’espletamento dell’esercizio degli apparati anzidetti (1);
- che il mancato pagamento del contributo annuale va considerato tacita rinuncia all’esercizio degli
apparati;
e si impegna :
- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica;
- a versare il contributo annuo per l’attività di vigilanza, verifiche e controllo da parte del Ministero delle
Comunicazioni, entro il 31 gennaio di ogni anno;
- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle Comunicazioni Elettroniche.
Allega alla presente dichiarazione :
a) L’attestazione del versamento del contributo di Euro 12,00, di cui all’art. 36 dell’allegato 25 effettuato
nel c/c postale …………………….intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ………………………………. ;
b) (per l’ipotesi di minorenni non emancipati e di età superiore ai 14 anni) la dichiarazione di consenso e
di assunzione delle responsabilità civili da parte di chi esercita la potestà o tutela.
c) Fotocopia del documento d’identità.
Data………….
Firma…………………………………….
Segue All.B
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi
di Controllo.
(1) Non è consentita l’attività a chi abbia riportato condanna per delitti non colposi a pena restrittiva superiore a due
anni ovvero sia stato sottoposto a misure di prevenzione, finchè durano gli effetti dei provvedimenti e semprechè
non sia intervenuta sentenza di riabilitazione (art. 145 comma 2).
Banda cittadina – CB – Allegato B
(art.105 comma 1 lettera p)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale per il/la
………………………………………….
DICHIARAZIONE
(ai sensi dell’Art. 145 comma 3 D.Lgs 1.08.2003 nr. 259)
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………..
Nato a ……………………………………………………………………… il……………………………………………
residente in……………………………………………………via/piazza………………………………………………...
domiciliato in …………………………………………………via/piazza…………………………………………………
Cap ………………………Telef………………………………
in possesso del requisito di cui al comma 1, dell’art. 145;(barrare la casella che interessa):
 cittadinanza dei Paesi dell’Unione europea o dello Spazio Economico Europeo ovvero dei Paesi con
i quali sono intercorsi accordi di reciprocità;
 residenza in Italia.
DICHIARA
- di utilizzare il seguente sistema radioelettrico per comunicazioni in “banda cittadina CB” ;
- che la sede dell’impianto è ubicata in:
…………………………………………………………………………………………………………….…………….……………………………
- di detenere apparati mobili ( SI – NO), portatili (SI – NO) (barrare la voce che interessa),
in regola con la normativa vigente;
- di non trovarsi nelle condizioni ostative all’espletamento dell’esercizio degli apparati anzidetti (1);
- che il mancato pagamento del contributo annuale va considerato tacita rinuncia all’esercizio degli
apparati;
e si impegna :
- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica;
- a versare il contributo annuo per l’attività di vigilanza, verifiche e controllo da parte del Ministero delle
Comunicazioni, entro il 31 gennaio di ogni anno;
- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle Comunicazioni Elettroniche.
Allega alla presente dichiarazione :
a) L’attestazione del versamento del contributo di Euro 12,00, di cui all’art. 36 dell’allegato 25 effettuato
nel c/c postale …………………….intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ………………………………. ;
b) (per l’ipotesi di minorenni non emancipati e di età superiore ai 14 anni) la dichiarazione di consenso e
di assunzione delle responsabilità civili da parte di chi esercita la potestà o tutela.
c) Fotocopia del documento d’identità.
Data………….
Firma…………………………………….
Segue All.B
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi
di Controllo.
(1)
Non è consentita l’attività a chi abbia riportato condanna per delitti non colposi a pena restrittiva superiore a due
anni ovvero sia stato sottoposto a misure di prevenzione, finchè durano gli effetti dei provvedimenti e semprechè
non sia intervenuta sentenza di riabilitazione (art. 145 comma 2).