ATH 2.32H2 - Page 56

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Protokoll / Funktions- und Sichtprüfung (VBG14/BGR500)
Aufstellungsort Gerät/Anlage ________________________
Firma _________________________ Hersteller ________________________
Straße _________________________ Typ/Modell ________________________
Ort _________________________ Ser.-Nr./Bj. ________________________
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 Regelmäßige Prüfung 

 Inbetriebnahmeprüfung 

 Nachprüfung


 Weiterbetrieb bedenkenlos, zum Zeitpunkt der Prüfung keine Mängel


 Es wurden folgende Mängel festgestellt:
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____________________________________________________________________________________
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

 Weiterbetrieb möglich, Mängel müssen behoben werden


 Weiterbetrieb bedenklich, Nachprüfung erforderlich
(Zutreffendes ankreuzen. Falls Nachprüfung erforderlich, zusätzlich ankreuzen)
1) Der Betreiber bescheinigt, dass der Boden den Anforderungen lt. Bedienungsanleitung entspricht
Prüfung durchgeführt
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Ort, Datum, Name des Sachkundigen Firmenstempel/Unterschrift Sachkundiger
Kenntnisnahme der Mängel ⇒ ⇒ ⇒ ______________________________
Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber
Mängel beseitigt am _________ ⇒ ⇒ ⇒ ______________________________
Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber