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Rücksendeerklärung (Kopiervorlage)
Gesetzliche Bestimmungen, der Schutz der Umwelt und des Personals erfordern es, diese Erklärung
vollständig ausgefüllt und unterschrieben den Versandpapieren beizulegen.
Wenn diese Erklärung nicht vollständig ausgefüllt ist oder den Versandpapieren nicht
beigelegt ist wird Ihre Rücksendung nicht
bearbeitet!
Wurde das Ventil / Gerät mit giftigen, ätzenden, brennbaren, aggressiven oder wassergefährdenden
Medien betrieben, alle mediumsberührten Teile sorgfältig entleeren, dekontaminieren und spülen.
Geeigneten sicheren Transportbehälter wählen, diesen beschriften mit welchem Medium das Ventil /
Gerät in Kontakt war. Personen- und Sachschäden durch Medienrückstände werden so vermieden.
Kreuzen Sie bitte zutreffende Warnhinweise an:
Hiermit bestätigen wir, dass die zurückgesandten Teile gereinigt wurden und dass entsprechend den
Gefahren-Schutzvorschriften keinerlei Gefahr von Medienrückständen für Personen und Umwelt
ausgeht.
Ort, Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stempel / Unterschrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angaben zum Ventil / Gerät
Typ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Baujahr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seriennummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umgebungstemperatur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medien: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Konzentration: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Betriebstemperatur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Betriebsdruck: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Viskosität: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Feststoffanteil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angaben zur Firma:
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Ansprechpartner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefonnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Faxnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grund der Rücksendung:
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radioaktiv explosiv ätzend giftig gesund-
heits-
schädlich
bio-
gefährlich
brand-
fördernd
un-
bedenklich
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