EN Date
Reason ( periodic examination or
repair)
Faults noticed, repairs carried out,
remarks
Name and signature of the
competent person
Anticipated date for next periodic
examinationa
BG 
 (  
 )
 ,  
 ,  
     
    
 
CS Datum
Důvod 
(periodická kontrola nebo oprava)
Oznámené závady, provedené opravy, 
poznámky
Jméno a podpis oprávněné osoby Předpokládané datum příští perio-
dické kontroly
DA Dato
Årsag (regelmæssigt eftersyn eller
reparation)
Observerede defekter, udførte reparationer,
bemærkninger
Navn og underskrift på den
kompetente person
Dato for det næste regelmæssige
eftersyn
DE Datum
Anlass (regelmäßige Überprüfung
oder Reparatur)
Festgestellte Fehler, durchgeführte Reparaturen,
Bemerkungen
Name und Unterschrift des
Zuständigen
Datum der nächsten vorgesehenen
regelmäßigen Überprüfung
EL
ES Fecha
Motivo
(del examen o reparación)
Defectos indicados,
reparaciones realizadas, comentarios
Nombre y fi  rma
de la persona competente
Fecha del próximo examen periódico
previsto
ET Kuupäev
Põhjus (perioodiline ülevaatus või 
remont)
Avastatud vead, tehtud parandused,
märkused
Nimi ja allkiri
kompetentselt isikult
Järgmise perioodilise ülevaatuse 
oodatav kuupäev ülevaatus
FI Pvm.
Aihe ( sääntömääräi-nen
tarkastus tai korjaus)
Vikatiedot, tehdyt korjaukset,
huomautukset
Vastuuhenkilön nimi
ja allekirjoitus
Seuraavan sääntömääräisen
tarkastuksen päivämäärä
FR Date
Motif (examen
périodique ou réparation)
Défauts remarqués,
réparations effectuées, remarques
Nom et signature de la personne
compétente
Date du prochain
examen périodique prévu
HR Datum Razlog (redovita provjera ili popravak) Otkrivene greške, izvršeni popravci, napomene Ime i potpis nadležne osobe
Datum sljedeće predviđene redovite 
provjere
HU Dátum Ok (időszakos vizsgálat vagy javítás) Észlelt hibák, elvégzett javítások, megjegyzések Illetékes személy neve és aláírása
Következő időszakos vizsgálat várható 
dátuma
IT Data
Causale (controllo
periodico o riparazione)
Difetti riscontrati,
riparazioni effettuate, note
Nome e fi rma della persona
competente
Data del prossimo controllo periodico
previsto
LT Data
Priežastis (periodinės patikros arba
remonto)
Pastebėti gedimai, atliktas remontas,
pastabos
Kompetentingo asmens vardas, pavardė
ir parašas
Kitos periodinės patikros
data
LV Datums
Iemesls (regulārā pārbaude vai
remonts)
Pamanītās kļūmes, veiktie remonti,
piezīmes
Kompetentās personas vārds,
uzvārds un paraksts
Nākamās regulārās pārbaudes 
paredzētais datums
NL Datum
Reden (periodiek
nazicht of herstelling)
Vastgestelde fouten, uitgevoerde herstellingen,
opmerkingen
Naam en handtekening van de
bevoegde persoon
Datum van het volgende geplande
periodieke onderhoud
NO Dato
Årsak (periodisk undersøkelse eller
reparasjon)
Observerte feil, utførte reparasjoner,
merknader
Person ansvarlig for inngrepet -
navn og underskrift
Dato for neste beregnede periodiske
undersøkelse
PL Data
Powód (kontrola okresowa lub
naprawa)
Stwierdzone usterki, wykonane naprawy, uwagi
Nazwa / nazwisko i podpis
upoważnionej
Data następnej kontroli
PT Data
Motivo (exame
periódico ou reparação)
Defeitos observados, reparações efectuadas,
observações
Nome e assinatura da pessoa
responsável
Data do próximo exame periódico
previsto
RO Data
Motiv (examinare periodică
sau reparaţie)
Defecte observate, reparaţii efectuate,
observaţii
Numele şi semnătura persoanei 
competente
Data următoarei examinări periodice
RU 
 ( 
   )
 ,  
, 
   
 
  
  
SK Dátum Dôvod (pravidelná kontrola alebo oprava) Zistené nedostatky, vykonané opravy, poznámky Meno a podpis zodpovednej osoby
Dátum nasledujúcej pravidelnej 
kontroly
SL Datum Razlog (periodični pregled ali popravilo) Zaznane okvare, opravljena popravila, komentarji Ime in podpis kompetentne osebe
Pričakovan datum za naslednji 
periodični pregled
SV Datum
Anledning (återkommande kontroll
eller reparation)
Konstaterade fel, utförda reparationer,
anmärkningar
Namn och underskrift av behörig
person
Datum för nästa återkommande
kontroll
TR Tarih Neden (periyodik inceleme veya onarım) Fark edilen arızalar, yürütülen onarımlar, hatırlatmalar Yetkili kişinin adı ve imzası
Bir sonraki periyodik inceleme için 
öngörülen tarih
Remarks /  / Poznámky / Kommentarer / Kommentar / / Observaciones / Märkused / Huomautuksia / Commentaires / Napomene / Megjegyzések / Commenti / 
Pastabos / Piezīmes / Opmerkingen / Kommentar / Komentarze / Observações  / Observaţii /  / Poznámky/ Komentarji / Kommentar / Hatırlatmalar/ 
:  .......................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................