APPENDIX 3
6 M W T S C O R E F O R M
The 6-minute walking test is an intensive exertion test which can be used to chart and evaluate the
functional exertion capacity of a patient. The test can be used in patients with various conditions,
including heart and lung diseases, as well as those with rheumatic diseases and the elderly.
P E R S O N A L D E T A I L S
Test date: … ……… …………… … ……… ………… ………… Pat i e nt I D …… ……………… …… ……
Name: …… …… … … … … … …… …… …… …… … …… … I ni ti a l( s) … … … … …… … …… …… …
Address: ………… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …… … … … … … … …
Town/city: … … … … … … … …… … … … … … … … …… … … … … … … …… … … … … … … … … … … ……
Email: ……………………………………………………… Tel.: ……….………………………………
Age: ………… years Weight: ………… kg Height: ………… cm
Gender: f m
T E S T R E S U L T S
Distance walked ………… metres
Norm min. ………… metres
Norm max. ………… metres
Pace ………… m/sec Fitness index
1 min. average ………… metres
Av. speed ………… km/h
VO2 max ………… ml/min/kg
min. HR ………… bpm
max. HR ………… bpm
average HR ………… bpm
% of max. HR ………… %
Energy ………… kcal
BMI ………… Borg score (6-20) ……
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