APPENDIX 5
CO O PE R T ES T S C O R E F O RM
The Cooper test is a fairly strenuous exertion test which is not suitable for people in poor health. After a
good warm-up, the person taking the test must walk as far as possible in 12 minutes at a steady pace.
At the end of the test, the person must cool down properly. The distance walked is compared with
standard (norm) values.
P E R S O N A L D E T A I L S
Test date: … ……… ……………… ……… … …… ……… …… Pat ien t ID ……… … … … …… ……… …
Name: …… …… … … … … … …… …… …… …… … …… … I ni ti a l( s) … … … … …… …… … …… …
Address: … … … … … … … … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Town/city: … … … … … …… … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Email: ……………………………………………………… Tel.: ……….………………………………
Age: ………… years Weight: ………… kg Height: ………… cm
Gender: f m
T E S T R E S U L T S
Distance walked ………… metres
Norm min. ………… metres
Norm max. ………… metres
Pace ………… m/sec Fitness index
1 min. average ………… metres
Av. speed ………… km/h
VO2 max ………… ml/min/kg
min. HR ………… bpm
max. HR ………… bpm
average HR ………… bpm
% of max. HR ………… %
Energy ………… kcal
BMI ………… Borg score (6-20) ……
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