QUESTIONNAIRE DE SECURITE - SAFETY QUESTIONNAIRE
Ce
questionnaire
est
téléchargeable
sur le site :
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questionnaire
can be
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from:
www.adixen.com
Procédure de
retour
des
produits ADIXEN
(Ce
formulaire
ne peut être rempli et signé que par une personne
habilitée)
Procedure for
returning
ADIXEN
products
(This
questionnaire
is only to be filled in and signed by an
authorized person)
SOCIETE
-
COMPANY
Nom Société
-
Name of company : .......................................
..
Nom personne
-
Name of person : ..................................................
(Qui
remplit
ce
formulaire)
- (Who has filled in
questionnaire
)
Fonction
-
Position : .........................................................................
N° Tél.
-
Tel. no : ...............................................................................
N° Fax
-
Fax
no : ...............................................................................
(Pour renseignements éventuels sur les produits utilisés)
-
(for any
information
on products used)
INTERVENTION - SERVICE
EQUIPEMENT - EQUIPMENT
Description : ........................................................................
.
.............................................................................................
...............................................................................................
N° de Série
-
Serial no : .......................................................
Type de procédé - Type of
process
: .............................................
(Pour lequel
l’équipement
est utilisé) - (for which
equipement
is used)
Date de
l’expédition
- Date of consignment : ...............................
Intervention
souhaitée (Révision,
réparation,...)
-
Service
required (overhaul, repair, etc.)
:
Type
d’anomalie
constatée - Type of anomaly observed :
PROCEDE
CUIVRE -
COPPER
PROCESS
Produit utilisé sur un procédé Cuivre - Product used on a Copper process Oui - Yes Non -
No
ASPECT SECURITE
- SAFETY ASPECT
L’équipement mentionné
ci-dessus
a été en contact avec les produits suivants - The above
equipment
has been in contact with
the
following
substances
:
(nom et
formule
chimique) - (name and chemical
formula)
Ces
produits présentent
un risque de
nature
- These susbstances present the
following risks
Chimique
- Chemical
Toxique - Toxic Oui
-
Yes Non -
No
Cancérigène - Carcinogenic Oui
-
Yes Non -
No
Combustible - Combustible Oui
-
Yes Non -
No
Corrosive - Corrosive Oui
-
Yes Non -
No
Explosive - Explosive Oui
-
Yes Non -
No
Biologique
- Biological Oui
-
Yes Non -
No
Radioactive
-
Radioactive
Oui
-
Yes Non -
No
Autre -
Other
(Vous
reporter éventuellement
à la page précédente) -
(See
preceding page
if
necessary)
SIGNATURE
Vous avez
répondu
“Oui” à une des questions
précédentes
:
Je
confirme que
seules les substances précisées
ont été en
contact
avec
l’équipement
sus-mentionné, et que les procédures
de
préparation, d’emballage,
et de
transport
ont été respectées.
You have
replied
“yes” to one of the above
questions:
I confirm that only the substances
mentioned
have been
in
contact with the above
equipment
and that the
preparation,
packing and
transport
procedures have been complied
with.
Réponse “Oui”
(fermeture
étanche de
l’aspiration
et du
refoulement)
Reply “Yes” (seal inlet and
outlet
ports with blank
flanges)
Nom - Name : ...................................................................................
Fonction - Position : .........................................................................
Date :.................................................................................................
Signature autorisée -
Authorised
signature : .................................
Explication détaillée - Detailed
explanation
Si
«Oui» risque de nature - If
«Yes»,
what type of risk
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
J
e confirme que le matériel sus-mentionné n’a été en
contact
avec aucune substance dangereuse, et a été vidé de son
huile.
(Si
applicable)
I confirm that the above
equipment
has not been in
contact
with any dangerous substance and has been emptied of oil.
(If
applicable)
Réponse
“Non”
(sans
risque)
Reply “No” (no risk)
Nom - Name : ...................................................................................
Fonction - Position : ........................................................................
Date :................................................................................................
Signature autorisée -
Authorised
signature : .............................
...
Tampon
/
Cachet
Stamp /
Seal
Tampon /
Cachet
Stamp /
Seal
ALCATEL
Vacuum Technology France - 98, avenue de Brogny -
B.P.
2069 - 74009
ANNECY
CEDEX
Tél. (33) 4 50 65 77 77 -
Fax
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